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  Rechtmäßigkeit der Kürzung eines Honorars für kassenärztliche Versorgung - Gerichtliche Anfechtung des im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung von dem Prüfungsausschuss erlassenen Bescheides - Anforderungen an die arztbezogene Wirtschaftlichkeitsprüfung nach ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (17)Neu Zitiert selbst (17)

• BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …

  Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 16/92

  Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten, die unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen des BMÄ herangezogen werden kann (BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15), basiert auf einer Gegenüberstellung der durchschnittlichen Fallkosten einerseits des geprüften Arztes und andererseits der Gruppe vergleichbarer Ärzte.

  Er hat aber wiederholt klargestellt, daß die statistische Betrachtung nur einen Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausmacht und durch eine sog intellektuelle Prüfung und Entscheidung ergänzt werden muß, bei der die für die Frage der Wirtschaftlichkeit relevanten medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkte, wie das Behandlungsverhalten und die unterschiedlichen Behandlungsweisen innerhalb der Arztgruppe und die bei dem geprüften Arzt vorhandenen Praxisbesonderheiten, in Rechnung zu stellen sind (…BSGE 62, 24, 25 ff = SozR 2200 § 368n Nr. 48 mwN; BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).

  Der Senat hat bereits im Urteil vom 28. Oktober 1992 (BSGE 71, 194, 198 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15) ausgeführt, daß die Prüfungseinrichtungen sich nicht ausdrücklich auf einen bestimmten Grenzwert festlegen müssen, wenn sich aus den vorgenommenen Kürzungen in Verbindung mit der dazu gegebenen Begründung ersehen läßt, bei welcher Überschreitung ein offensichtliches Mißverhältnis angenommen wurde.

  Dies hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 28. Oktober 1992 (aaO S 198) für die Leistungen der Nrn 10 und 60 BMÄ und im Anschluß daran allgemein für die in den Abschnitten B I und B IV des BMÄ aufgeführten Beratungs- und Untersuchungsleistungen ausgeführt.

• BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 23/86

  Kostenvergleich - Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honoraranforderung

  Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 16/92

  Er hat aber wiederholt klargestellt, daß die statistische Betrachtung nur einen Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausmacht und durch eine sog intellektuelle Prüfung und Entscheidung ergänzt werden muß, bei der die für die Frage der Wirtschaftlichkeit relevanten medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkte, wie das Behandlungsverhalten und die unterschiedlichen Behandlungsweisen innerhalb der Arztgruppe und die bei dem geprüften Arzt vorhandenen Praxisbesonderheiten, in Rechnung zu stellen sind (BSGE 62, 24, 25 ff = SozR 2200 § 368n Nr. 48 mwN;… BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).

  Das ist überwiegend so aufgefaßt worden, daß im zweiten Fall zunächst nach statistischen Kriterien über das Vorliegen eines offensichtlichen Mißverhältnisses zu befinden und erst danach gegebenenfalls zu prüfen sei, ob und inwieweit der durch die Fallkostendifferenz begründete Nachweis der Unwirtschaftlichkeit durch Praxisbesonderheiten widerlegt werde (…so ausdrücklich zB BSG SozR 2200 § 368n Nr. 3 S 8 f; Nr. 31 S 99; Nr. 43 S 144; BSGE 62, 24, 25 ff = SozR 2200 § 368n Nr. 48; Danckwerts, MedR 1991, 316, 320; Spellbrink, Wirtschaftlichkeitsprüfung im Kassenarztrecht, 1994, S 226 Rdn 520 mwN).

• BSG, 28.10.1976 - 8 RU 28/76

  Ordnungsstrafbescheid - Begründung - Auseinandersetzung mit den Gegebenheiten - …

  Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 16/92

  Die Verwaltung darf sich deshalb auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken und braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen oder dem Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals ausführlich darzulegen (BSG SozR 2200 § 773 Nr. 1; BVerwGE 22, 215, 217 f; 38, 191, 194; BVerwG NVwZ 1986, 374, 375 und 919, 921; jeweils mwN).

 
• BSG, 18.02.1988 - 6 BKa 45/87

  Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 16/92

  Im Rahmen der Abrechnung der kassen- und vertragsärztlichen Leistungen hat sie vielmehr eine entsprechende besondere Mitwirkungspflicht aus der Sache selbst getroffen, wie sie immer dann besteht, wenn ein Arzt sich auf ihm günstige Tatsachen berufen will und diese Tatsachen allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (…s Urteile des erkennenden Senats SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 101; USK 85190 S 1011;… BSGE 59, 211, 215 = SozR 2200 § 368n Nr. 40 S 133;… SozR 2200 § 368n Nr. 57 S 198; Beschlüsse vom 27. Oktober 1987 - 6 BKa 22/87, 6 BKa 23/87 und 6 BKa 26/87 -, vom 18. Februar 1988 - 6 BKa 45/87 - und vom 20. September 1988 - 6 BKa 23/88 -, sämtlich unveröffentlicht).
• BSG, 27.10.1987 - 6 BKa 23/87

  Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 16/92

  Im Rahmen der Abrechnung der kassen- und vertragsärztlichen Leistungen hat sie vielmehr eine entsprechende besondere Mitwirkungspflicht aus der Sache selbst getroffen, wie sie immer dann besteht, wenn ein Arzt sich auf ihm günstige Tatsachen berufen will und diese Tatsachen allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (…s Urteile des erkennenden Senats SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 101; USK 85190 S 1011;… BSGE 59, 211, 215 = SozR 2200 § 368n Nr. 40 S 133;… SozR 2200 § 368n Nr. 57 S 198; Beschlüsse vom 27. Oktober 1987 - 6 BKa 22/87, 6 BKa 23/87 und 6 BKa 26/87 -, vom 18. Februar 1988 - 6 BKa 45/87 - und vom 20. September 1988 - 6 BKa 23/88 -, sämtlich unveröffentlicht).
• BSG, 30.03.1993 - 3 RK 1/93

  Rechtwegverweisung - Nichtärztlicher Psychotherapeut - Erstattungsfähigkeit

  Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 16/92

  Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG, wobei dessen Abs. 4 im Hinblick auf den Zeitpunkt der Einlegung der Revision noch in der früheren, bis 31. Dezember 1992 geltenden Fassung anzuwenden war (BSGE 72, 148, 156 f = SozR 3-2500 § 15 Nr. 1).
• BSG, 27.10.1987 - 6 BKa 26/87

  Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 16/92

  Im Rahmen der Abrechnung der kassen- und vertragsärztlichen Leistungen hat sie vielmehr eine entsprechende besondere Mitwirkungspflicht aus der Sache selbst getroffen, wie sie immer dann besteht, wenn ein Arzt sich auf ihm günstige Tatsachen berufen will und diese Tatsachen allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (…s Urteile des erkennenden Senats SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 101; USK 85190 S 1011;… BSGE 59, 211, 215 = SozR 2200 § 368n Nr. 40 S 133;… SozR 2200 § 368n Nr. 57 S 198; Beschlüsse vom 27. Oktober 1987 - 6 BKa 22/87, 6 BKa 23/87 und 6 BKa 26/87 -, vom 18. Februar 1988 - 6 BKa 45/87 - und vom 20. September 1988 - 6 BKa 23/88 -, sämtlich unveröffentlicht).
• BSG, 20.09.1988 - 6 BKa 23/88

  Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 16/92

  Im Rahmen der Abrechnung der kassen- und vertragsärztlichen Leistungen hat sie vielmehr eine entsprechende besondere Mitwirkungspflicht aus der Sache selbst getroffen, wie sie immer dann besteht, wenn ein Arzt sich auf ihm günstige Tatsachen berufen will und diese Tatsachen allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (…s Urteile des erkennenden Senats SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 101; USK 85190 S 1011;… BSGE 59, 211, 215 = SozR 2200 § 368n Nr. 40 S 133;… SozR 2200 § 368n Nr. 57 S 198; Beschlüsse vom 27. Oktober 1987 - 6 BKa 22/87, 6 BKa 23/87 und 6 BKa 26/87 -, vom 18. Februar 1988 - 6 BKa 45/87 - und vom 20. September 1988 - 6 BKa 23/88 -, sämtlich unveröffentlicht).
• BSG, 27.10.1987 - 6 BKa 22/87

  Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 16/92

  Im Rahmen der Abrechnung der kassen- und vertragsärztlichen Leistungen hat sie vielmehr eine entsprechende besondere Mitwirkungspflicht aus der Sache selbst getroffen, wie sie immer dann besteht, wenn ein Arzt sich auf ihm günstige Tatsachen berufen will und diese Tatsachen allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (…s Urteile des erkennenden Senats SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 101; USK 85190 S 1011;… BSGE 59, 211, 215 = SozR 2200 § 368n Nr. 40 S 133;… SozR 2200 § 368n Nr. 57 S 198; Beschlüsse vom 27. Oktober 1987 - 6 BKa 22/87, 6 BKa 23/87 und 6 BKa 26/87 -, vom 18. Februar 1988 - 6 BKa 45/87 - und vom 20. September 1988 - 6 BKa 23/88 -, sämtlich unveröffentlicht).
• BVerwG, 14.10.1965 - II C 3.63

  Rechtsmittel

  Auszug aus BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 16/92

  Die Verwaltung darf sich deshalb auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken und braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen oder dem Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals ausführlich darzulegen (…BSG SozR 2200 § 773 Nr. 1; BVerwGE 22, 215, 217 f; 38, 191, 194; BVerwG NVwZ 1986, 374, 375 und 919, 921; jeweils mwN).
• BVerwG, 15.06.1971 - II C 17.70
• BSG, 11.12.1985 - 6 RKa 30/84

  Aufwendungen des Arztes - Ausschluß der Erstattung - Rechtsverteidigung - …
• BSG, 02.09.1987 - 6 RKa 8/87

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Kassenarzt - Vergleichsgruppe - Honorarkürzung
• BSG, 21.04.1993 - 14a RKa 11/92

  Beschwerdeausschuß - KZÄV - Bescheid - Zustellung - Begründung
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

  Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - …
• BSG, 15.04.1980 - 6 RKa 5/79

  Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise - Vergleich mit dem …
• BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 34/90

  Unwirtschaftlichkeit - Kassenarzt - Statistische Prüfung

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Planbarkeit von Krankenhausleistungen iS der …

  Mit statistischen Methoden ermittelte und risikoadjustiert bewertete Korrelationen allein reichen nämlich beim Fehlen eines statistischen Kausalitätsbeweises nicht aus, um einen Fallzahlenmangel als Ursache schlechterer Behandlungsergebnisse zu identifizieren (vgl rechtsähnlich stRspr zur Wirtschaftlichkeitsprüfung im Vertragsarztrecht, zB BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 16/92 - Juris RdNr 22 = USK 94131;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr 23 mwN) .
• BSG, 18.12.2012 - B 1 KR 34/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - planbar iS der gesetzlichen …

  Mit statistischen Methoden ermittelte und risikoadjustiert bewertete Korrelationen allein reichen nämlich beim Fehlen eines statistischen Kausalitätsbeweises nicht aus, um einen Fallzahlenmangel als Ursache schlechterer Behandlungsergebnisse zu identifizieren (vgl rechtsähnlich stRspr zur Wirtschaftlichkeitsprüfung im Vertragsarztrecht, zB BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 16/92 - Juris RdNr 22 = USK 94131;… BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 18/11 R - Juris RdNr 23 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 vorgesehen).
• BSG, 06.07.2022 - B 5 R 21/21 R

  Anforderungen an die Begründung der in einem Bescheid über die Gewährung einer …

  Die Behörde hat die Gründe ihrer Entscheidung in solcher Weise und in solchem Umfang dem Betroffenen bekannt zu geben, dass dieser seine Rechte sachgemäß wahrnehmen kann (vgl BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 16/92 - juris RdNr 28) .

  Zwar können die Anforderungen an die Begründungstiefe einer Verwaltungsentscheidung im Einzelfall niedriger sein, wenn Gesichtspunkte und Umstände auf der Hand liegen oder dem Betroffenen die tatsächlichen und rechtlichen Grundlagen bereits bekannt sind (vgl BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 16/92 - juris RdNr 28;… BSG Urteil vom 28.10.1976 - 8 RU 28/76 - SozR 2200 § 773 Nr. 1 S 2; BVerwG Urteil vom 9.5.1985 - 2 C 16.83 - juris RdNr 26; BVerwG Urteil vom 15.6.1971 - II C 17.70 - BVerwGE 38, 191, 194 = Buchholz 237.5 § 85 Nr. 1 = juris RdNr 32) .

 
• BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine …

  In der Wirtschaftlichkeitsprüfung besteht schon immer ein gewisses Spannungsfeld zwischen der nach § 20 Abs. 1 SGB X bestehenden Verpflichtung der Prüfgremien, den Sachverhalt von Amts wegen aufzuklären, und der besonderen Mitwirkungspflicht des geprüften Arztes, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs. 2 SGB X hinausgeht (…BSG SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 101; BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 16/92 = USK 94131;… BSG Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - USK 95137, S 738, insoweit in SozR 3-1300 § 16 Nr. 1 nicht abgedruckt) .
• BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - …

  Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V treffen den geprüften Arzt besondere Mitwirkungspflichten, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs. 2 SGB X hinausgehen (…BSG SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 101; BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 16/92 - USK 94131; BSG Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - USK 95137 S 738;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40) .
• BSG, 06.07.2022 - B 5 R 39/21 R

  Anspruch auf Erstattung von Kosten des Vorverfahrens Keine Beeinflussung der …

  Die Behörde hat die Gründe ihrer Entscheidung in solcher Weise und in solchem Umfang dem Betroffenen bekannt zu geben, dass dieser seine Rechte sachgemäß wahrnehmen kann (vgl BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 16/92 - juris RdNr 28) .

  Zwar können die Anforderungen an die Begründungstiefe einer Verwaltungsentscheidung im Einzelfall niedriger sein, wenn Gesichtspunkte und Umstände auf der Hand liegen oder dem Betroffenen die tatsächlichen und rechtlichen Grundlagen bereits bekannt sind (vgl BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 16/92 - juris RdNr 28;… BSG Urteil vom 28.10.1976 - 8 RU 28/76 - SozR 2200 § 773 Nr. 1 S 2; BVerwG Urteil vom 9.5.1985 - 2 C 16.83 - juris RdNr 26; BVerwG Urteil vom 15.6.1971 - II C 17.70 - BVerwGE 38, 191, 194 = Buchholz 237.5 § 85 Nr. 1 = juris RdNr 32) .

• BSG, 06.07.2022 - B 5 R 22/21 R

  Anspruch auf Erstattung von Kosten des Vorverfahrens Keine Beeinflussung der …

  Die Behörde hat die Gründe ihrer Entscheidung in solcher Weise und in solchem Umfang dem Betroffenen bekannt zu geben, dass dieser seine Rechte sachgemäß wahrnehmen kann (vgl BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 16/92 - juris RdNr 28) .

  Zwar können die Anforderungen an die Begründungstiefe einer Verwaltungsentscheidung im Einzelfall niedriger sein, wenn Gesichtspunkte und Umstände auf der Hand liegen oder dem Betroffenen die tatsächlichen und rechtlichen Grundlagen bereits bekannt sind (vgl BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 16/92 - juris RdNr 28;… BSG Urteil vom 28.10.1976 - 8 RU 28/76 - SozR 2200 § 773 Nr. 1 S 2; BVerwG Urteil vom 9.5.1985 - 2 C 16.83 - juris RdNr 26; BVerwG Urteil vom 15.6.1971 - II C 17.70 - BVerwGE 38, 191, 194 = Buchholz 237.5 § 85 Nr. 1 = juris RdNr 32) .

• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 58/94

  Zulässigkeit der Mitwirkung einer bei der Kassenärztlichen Vereinigung …

  Im Rahmen der Abrechnung der kassen- und vertragsärztlichen Leistungen hat er vielmehr eine entsprechende besondere Mitwirkungspflicht aus der Sache selbst, wie sie immer dann besteht, wenn ein Arzt sich auf ihm günstige Tatsachen berufen will und diese Tatsachen allein ihm bekannt oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (…SozR 2200 § 368n Nr. 31 S. 101;… BSGE 59, 211, 215 = SozR 2200 § 368n Nr. 40 S. 133, Urteil vom 9. März 1994 - 6 RKa 16/92 - nicht veröffentlicht).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 27.06.2016 - L 11 KA 7/16

  Vollziehung einer Honorarrückforderung

  So treffen den geprüften Arzt besondere Mitwirkungspflichten, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs. 2 SGB X hinausgehen (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R - Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - Urteil vom 09.03.1994 - 6 RKa 16/92 - Senat, Urteil vom 17.12.2014 - L 11 KA 46/14 - Urteil vom 14.11.2011 - L 11 KA 75/10 -).
• BSG, 04.03.2014 - B 1 KR 16/13 R

  Krankenversicherung - Vereinbarung über ambulante Operationen im Krankenhaus - …

  Entgegen der Auffassung des LSG ist die inhaltliche Überprüfung nicht weitergehend durch die Grundsätze eingeschränkt, die die Rechtsprechung des für das Vertragsarztrecht zuständigen 6. Senats des BSG für Mitwirkungsobliegenheiten des Vertragsarztes überzeugend entwickelt hat (…vgl zB BSG SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 101;… BSGE 59, 211, 215 = SozR 2200 § 368n Nr. 40 S 133; BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 16/92 - Juris).
• LSG Hessen, 03.02.1999 - L 7 KA 458/98

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleichsgruppe - Kinderarztpraxis mit hohem …
• BSG, 12.10.1994 - 6 RKa 18/93

  Voraussetzungen für die Rechtmäßigkeit einer Honorarforderung - Anforderungen an …
• BSG, 27.06.1996 - 6 BKa 56/95

  Unzulässigkeit einer Nichtzulassungsbeschwerde; Zweifel an Unparteilichkeit eines …
• SG Dortmund, 24.04.2001 - S 26 KA 182/99

  Rechtmäßigkeit einer Honorarkürzung ärztlicher und ärztlich verordneter …
• BSG, 19.03.1997 - 6 BKa 67/96

  Rechtmäßigkeit der Überprüfung der Honorarforderungen von Ärzten; Erfordernis der …
• VG Minden, 06.04.2004 - 6 K 251/02

  Rechtmäßigkeitsvoraussetzungen eines sozialhilferechtlichen Rücknahme- und …
• SG Dortmund, 26.02.2002 - S 26 (10) KA 4/01

  Auch die EBM-Nr. 5 (Behandlung zur "Unzeit") unterliegt der …